I. Allgemeine Angaben

Adresse:

Diagnosen:

Pflegegrade:

Pflegedienst:

Probleme in der Kommunikation:

Orientierung:

Bewegung:

Treppensteigen:

Transfer Bett / Rollstuhl:

Baden / Duschen:

Körperpflege:

Urinkontrolle:

Stuhlkontrolle:

An- / Auskleiden:

Essen / Trinken:

Kau- und Schluckstörungen:

Diät:

Ein-/ Durchschlafen:

Wie oft steht der Patient jede Nacht auf:

Aktuelle Therapien:

Wie ist der Pati ent von Wesen und Charakter? (kurze Beschreibung)

Welche Hobbys hat der Patient:

II Anforderungen an das Personal und Rahmenbedingungen

1- Anforderungen an das Personal:

Geschlecht:

Alter (in Jahren):

Sprachkenntnisse:

Ausbildung:

Führerschein:

Welche Erwartungen und Vorstellungen stellen Sie an unsere Mitarbeiter / - innen?

2. Rahmenbedingungen:

Lage:

Wohnsituation:

Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß):

Ausstattung des Zimmers für den / die Mitarbeiter /-in:

Bemerkungen:

III. Tagesstruktur

Morgens:

Vormittags:

Mittags:

Nachmittags:

Abends:

Nachts:

Sonstiges: